Skulderdystoci - När barnet fastnar

Denna veckas blogginlägg handlar om när det förskräckliga som inte får hända ändå händer. Fostret fastnar på sin väg ut genom förlossningskanalen. Detta som på svenska kallas för skulderdystoci.

Vilka är riskfaktorerna för att drabbas av en dystoci? Vad gör man när det händer? Hur farligt är det? Ja, frågorna är många.

Vad betyder skulderdystoci?

Skulderdystoci uppstår när barnets axel/axlar inte kan passera spontant genom förlossningskanalen efter att barnets huvud förlösts. I korthet innebär det att fostrets huvud är ute men barnet roterar inte som det ska göra en sista gång innan födelsen utan axeln fastnar under kvinnans blygdben (symfysen).

Den som någon gång varit med om detta vet vilken otroligt jobbig situation som uppstår, och vilken panik det blir. Detta beror alltså primärtpå ett missförhållande mellan moderns bäcken och barnets skuldror. Fostrets axelbredd överstiger i de flesta fall bäckeningångens bredd.

Hur vanligt är detta?

Skulderdystoci är en komplikation primärt vid vaginalförlossning. Dystoci inträffar vid 0.1–3%.av alla vaginala förlossningar. Vid förlossningar där fostret är stort (se tidigare blogginlägg) är frekvensen så hög som upp mot 10%.

Tittar man på olika viktklasser så sker en dystoci vid 0.3% hos barn i viktklassen mellan 2500-4000g. Vid en fostervikt på 4000-5000g ökar risken upp mot 7%. Vad man måste minnas är dock att 50% av alla dystocier drabbar normalviktiga foster.

Vilka är riskfaktorerna för en skulderdystoci?

Antenatal

• Tidigare skulderdystoci. Kvinnor som drabbats av detta vid en förlossning är en riskpatient även nästa gång. Det man teoretiskt tänker är att kvinnan exempelvis har en annan form på sitt bäcken. En form som ökar risken att fostret fastnar. Bäckenformen finns ju kvar även gång nummer två.

• Diabetes. Barn till kvinnor med diabetes har en ökad risk att bli LGA (stor för tiden). Det som ytterligare komplicerar detta är att barn till diabetessjuka ofta får en annorlunda fördelning av fettet på kroppen, orsakat avkvinnans diabetes. Dessa foster blir ibland extra stora över axelpartiet vilket ökar risken för att fastna vid födelsen.

• Överburenhet. I slutet av graviditeten ökar fostret med ungefär 200g/vecka. Det innebär att om fostret är överburet ökar storleken och risken för att fastna.

• Makrosomi. Se ovan. Stora barn har en ökad risk för dystoci.

• Kortvuxen kvinna. Vi har haft som regel att om den gravida kvinnan är <150cm så ska en bäckenmätning göras. Problemet är att vi fortfarande inte vet vad som är en normal bäckenstorlek för en vaginal förlossning i huvudbjudning. De siffror vi använder oss av kliniskt är framtagna för förlossningar där fostret ligger i säte och ska födas vaginalt. Att mäta bäckenet ger oss alltså föga information om hur det kommer att gå i dessa fall.

• Avvikande bäckenanatomi. En avvikande anatomi har troligen en betydelse. Om kvinnan exempelvis varit med om en olycka och fått en bäcken faktur ökar risken för en komplicerad vaginal förlossning.

• BMI > 30. Övervikt är en risk i detta sammanhang. Troligen för att kvinnan är mer polstrad inuti, men också att vi är dåliga på att förlösa gravt överviktiga kvinnor. Som jag i tidigare inlägg har beskrivit så ser förlossningsförloppet lite annorlunda ut hos gravt överviktiga. Om vi som personal inte har kunskapen om detta börjar vi agera vid fel tidpunkt, vilket kan bidra till att fostret fastnar.

Intrapartal

• Värksvaghet. Mitt stora forskningsintresse! Om livmodermuskeln är helt utmattad (full av mjölksyra) så blir värkarna ineffektiva. Det leder till att de rotationer som fostret ska göra under en förlossning inte sker på ett adekvat sätt. Vid uppmätta höga laktavärden har det i mina studier visat på en ökad risk för komplikationer.

• Instrumentell förlossning. Även här finns risken dels att vi lägger en sugklocka pga avstannat värkarbete (se ovan), det är också möjligt att de berömda rotationerna av fostret inte sker på ett adekvat sätt när vi agerar.

Även om vi pratar om dessa riskfaktorer som jag presenterat ovan så är det ändå så att väldigt många av de foster som fastnar INTE har någon av riskfaktorerna. Det är som vanligt (höll jag på att säga) inom förlossningsvården att vi inte riktigt vet orsaken till komplikationerna. Vi anar sambanden, men VET inte på riktigt.

Vad gör vi när fostret sitter fast?

Vi använder oss idag av något som fått namnet HELPER. Vad betyder det?

H:HELP! Ropa på hjälp. Man behöver vara flera på rummet och hjälpas åt!

E; Evaluera. Hur är läget? Är det en skulderdystoci?

L; Legs! Kvinnan ben. Böj i höften! Låren upp mot buken. Denna manöver ökar ingångsdiametern på kvinnan bäcken. Studier har visat att detta löser > 40 % av skulderdystocierna

P; Pressure. Tryck mot fostrets bakre axel nedåt och åt sidan. Denna manöver trycker ihop axlarna vilket gör axelbredden på fostret blir mindre och axeln kan glida bakom symfysen

E; Episiotomi. Det innebär att man gör ett vaginalt klipp. Att klippa löser inte problemet som ju sitter i bäckenet. Det kan dock ge bättre med plats för den som jobbar

R; Repetera

REPETERA! R4: Remove, Rotate, Roll over, Repeat

Kvinnan på alla fyra! Det innebär att hon får vända sig till knästående

Bäckendiameter ökar vid knästående.

Lägesändringen kan ibland räcka för att lösa problemet. Om ej utnyttjas gravitationskraften och huvudet pressas försiktigt neråt och bakre axeln kan förlösas.

Men när inget annat hjälper?

Fostret sitter som i ett skruvstäd och minuterna går! Paniken är nära!

1. Att avsiktligt bryta fostrets nyckelben.

Att gå in med handen vaginalt och leta upp barnets axlar. Att där göra ett tryck uppåt mitt på nyckelbenet för att förorsaka en fraktur och lyckas minska avståndet mellan axlarna. Så är det tänkt.

Jag kan berätta att jag var ytterst ansvarig i en dystocisituation för några år sedan, och inget av det vi gjorde hjälpte. Jag gick då in vaginalt med min hand för att ”knäcka nyckelbenet på fostret” som en sista utväg. Jag bröt dock överarmen på fostret i stället! Av misstag. När armen bröts minskade axelbredden och jag fick ut fostret omedelbart. Barnet klarade sig bra. Att få ett överarmsbrott som nyfödd går i de flesta fall bra. Det läker snabbt. Jag hade dock fruktansvärt dåligt samvete.

Mamman till barnet jag bröt armen på kom efteråt till mig med en stor blombukett. ”du räddade mitt barns liv” sa hon. "Men jag hörde och kände när du bröt armen. Jag kände det i hela kroppen."

2. Zavanelli manöver

Detta är en metod som finns beskrivet. Jag har dock aldrig testat detta och är högst tveksam.

Man ska försöka få fostret att böja på nacken, och därefter pressa tillbaka huvudet tillbaka in i förlossningskanalen. Konstant tryck uppåt hålls på huvudet tills kejsarsnitt sedan kan utföras. Samtidigt ger man läkemedel som tar bort värkarna. Manövern är kontraindicerad om navelsträngen har delats.

3. Hysterotomi abdominellt

Genom att rotera fostret uppifrån (av kirurgen som öppnar livmodern) kan fostret extraheras vaginalt. Detta är ju ungefär det samma som Zavanelli s manöver, och jag är mycket tveksam.

Det är ju så att varje minut är viktig och innan man är inne på operation för att kunna söva kvinnan och öppna buken så har LÅNG TID GÅTT! Men det är klart om man inte har någon annan utväg.

4. Symfysiotomi

Har jag aldrig gjort men förstår att det exempelvis i tredje världen är det den enda möjlighet som finns, då man inte har några operativa faciliteter.

Det innebär att man med en sax går in vaginalt och klipper upp fogen som håller kvinnans två bäckenhalvor samman mitt fram. Ingreppet utförs endast om alla andra manöver har misslyckats och möjlighet att utföra kejsarsnitt saknas. Jag tänker dock på alla strukturer som finns där under, urinröret mm. Hjälp!

Komplikationer av dystoci

Maternella :

• perinealbristningar grad 3 och 4,

• blödning, (uterusruptur).

Fetala :

• asfyxi (=syrebrist)

• plexus brachialis pares (Erbs pares) (=nervskada)

• Kavikel – överarmsfraktur(bruten arm/nyckelben)

Plexusskada​

Detta är vi rädda för!

Plexusskada innebär att nerven som finns under nyckelbenet skadas vid förlossningen. Plexusskada kan ge en neurologisk funktionsnedsättning hos barnet som då framför allt är en funktionsnedsättningar i arm, hand och fingrar men även ögats nerver kan skadas.

Den största riskfaktorn för att drabbas av en plexusskada är den kliniska handläggningen vid en skulderdystoci.

Forskning framhåller att kraften i bockningen av barnets huvud har samband med uppkomst av hur skadad denna nervfläta blir. Desto mer kraft som används mot barnets huvud när dystoci är ett faktum, ju större är risken för skada.

Plexus brachialisflätan består av fem spinalnerver som utgår från nervrötterna C5, C6, C7, C8 och Th1 i ryggmärgen. De bildar tillsammans tre olika strukturer som slutligen anatomiskt går ihop till en nervfläta (plexus).

Anatomiskt är nervflätan belägen under nyckelbenet, på både höger och vänster sida. Den förgrenar sig sedan ut mot axeln och ned mot armen, armbåge och fingrar och styr all den motorik vi har i armen.

Frågan är ju dock att om vi skadar armen men räddar barnets liv? Är det ursäktligt? Idag bedrivs mycket forskning runt dessa fetala förlossningsskador, och transplantation av nervvävnad är det man bland annat har testat.

Jag som då varit med vid en dystoci flera gånger, jag vet hur förskräckligt detta tillstånd är. Vi vill ju inte skada vare sig mor eller barn. Samtidigt måste vi få ut barnet!

USCH!

/Doktor Eva