Partus normalis - vad är en normal förlossning?

Vi har varit på semester i Thailand och är nu hemkomna igen. Det har varit fantastiskt skönt. Sol, bad, värme och god mat. Det är helt ok att faktiskt spendera mörka, kalla januari någon annanstans när det är som mörkast, kallast och mest besvärligt här hemma.

Jag har självklart haft datorn med och följt flödet. Under senaste veckan fick jag en fråga som jag sedan har funderat en hel del över. Vad är egentligen ”partus normalis”, det vi i dagligt tal kallar för PN? Hur mycket får vi ingripa och ändå kalla det för normalt? Vi slänger oss ju med olika uttryck, men vad är den egentliga definitionen?

På många ställen på nätet pratar man om olika interventioner. Nödvändiga eller onödiga. Vilka interventioner gör vi egentligen och varför?

Frågan är om det finns skäl att försöka omdefiniera vad som är normal förlossning, dvs ett PN? Till detta måste då den generella ökningen av medicinsk teknologi som skett under de senaste 25 åren tas med, exempelvis elektronisk fosterövervakning, värkstimulering, epiduralbedövning och operativa förlossningar. Får dessa användas vid ett PN?

Ett annat skäl att försöka definiera ”normal förlossning” rör samarbete och arbetsfördelning mellan obstetriker och barnmorskor. Barnmorskans arbetsområde har av tradition definierats som vården av kvinnor med normal förlossning. Obstetrikerns arbete har tyngdpunkten på sjukdom och medicinska komplikationer, men grunden för detta arbete är kunskapen om det normala förloppet.

Optimal vård av mor och barn förutsätter såväl tydlig ansvarsfördelning som gott samarbete mellan berörda personalkategorier. Skulle barnmorskans ansvarsområde endast handla om 10% av de födande (se nedan)?

Så här skriver man i Socialstyrelsens ”State of the art”

Normalitet ligger nära det naturliga. Om vi enbart vill förlita oss på naturens lagar skulle det innebära betydligt högre sjuklighet och dödlighet hos mor och barn än vad vi har idag.

Om normal förlossning skulle definieras som naturlig förlossning, dvs. utan medicinsk teknik som exempelvis övervakning, smärtlindring och värkstimulering, skulle mindre än 10% av dagens förlossningar definieras som normala och vara barnmorskans ansvar.

Resten, alltså 90% skulle räknas som "onormala” förlossningar. Är det möjligt? Eller måste vi helt enkelt ändra vår definition, mer anpassad till dagens läge?

Partus Normalis enligt WHO:s definition

Enligt WHO krävs följande för att en förlossning ska kunna definieras som normal:

(WHO, 1996):

• Förlossning mellan gestationsvecka 37–42

• Enkel börd

• Spontan start av värkarbete

• Vid förlossningsstart föreligger inga förhöjda riskfaktorer som tros påverka förlossningens utfall

• Barnet föds spontant i huvudbjudning

• Mor och barn mår bra under och efter avslutad förlossning

Av denna definition framgår entydigt att exempelvis tvillingförlossningar, prematur förlossningar och kejsarsnittsförlossning inte kan räknas in i begreppet normal förlossning. Definitionen klargör dock inte om exempelvis epiduralbedövning (EDA) eller stimulering av värkarna med oxytocin under ett i övrigt normalt förlossningsförlopp, skall ingå i begreppet normal förlossning.

Innebär detta alltså att vi inte får intervenera alls för att få kalla förlossningen för ett PN? Men vi gör ju en hel del interventioner på rutin. Hos alla. Nödvändigt eller onödigt? Det beror ju lite på vem man frågar. Jag tänker nedan beskriva vilka ”interventioner” vi alltid gör, och varför.

Förlossningsstart

En normal förlossning startar spontant enligt WHO definitionen. Idag har frekvensen av induktioner ökat kraftigt i vårt land. Efter att SWEPIS studien presenterades, så har tiden för rekommenderad induktion krupit ned till v41+0 på de allra flesta ställen. Visst finns det fortfarande kvinnor som vill vänta, men de allra flesta vill föda när de gått ca en vecka över tiden.

Detta innebär i så fall att hela den gruppen räknas bort från det som skulle kallas PN. Detta även om förlossningen löper normalt och inte behöver stimuleras eller några andra åtgärder vidtas. Detta med ökad frekvens av induktioner förfasas av många, framför allt de som för diskussionen om en normal förlossning.

Vad gör vi när kvinnan kommer in i aktivt värkarbete?

Vi börjar ofta med att ”koppla en kurva”, dvs vi kör det som kallas för inkomst-CTG.

Det innebär en CTG-registrering under 20 minuter. Om kurvan är normal kallas den för reaktiv. Foster med pågående hypoxi har oftare ett icke reaktivt CTG än friska foster. Ett intagningstest, dvs. en CTG registrering omedelbart vid kvinnans ankomst till förlossningsavdelningen i tidigt värkarbete, kan vara av värde för att diagnostisera eventuell pågående hypoxi hos fostret redan vid inskrivningen. Därmed kan fördröjning av diagnostik och/eller åtgärder undvikas.

Många anser att inkomst-CTG är en onödig intervention och att det räcker med att lyssna med tratt. Många anser att en generell kontroll medför ökad risk för onödiga interventioner. Vi vet ju att 50% av de patologiska CTG kurvorna trots allt speglar ett friskt barn. Samtidigt som andra hävdar det som skrivits ovan, att en kontroll medför en snabbare åtgärd av de foster som faktiskt mår dåligt redan vid ankomst till förlossningsavdelningen.

Det finns dock inga randomiserade studier som specifikt värderar intagningstest som sådant. Andra typer av studier visar dock på värdet av intagningstest för den allmänna riskbedömningen och för planering av den fortsatta övervakningen under förlossningen.

2018 publicerades en artikel i svenska läkartidningen där man utvärderade intagnings-CTG hos gravida förlösta på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm under en 5-årsperiod. Hos 95 % av alla gravida bedöms intagningskurvorna vara normala, men i 5 % av fallen krävs individuell bedömning.

Vid den individuella bedömningen identifieras en liten grupp gravida som behövde snar förlossning med kejsarsnitt. Man fann att 88 gravida (0,2 %) där man i enligt med huvudintentionen gjort kejsarsnitt på indikationen hotande fosterasfyxi inom en timme från inkomsten. Studien visade inte på att det gjordes några onödiga kejsarsnitt på grund av intagnings-CTG.

I 25% av de patologiska CTG-kurvorna var det dessutom inte möjligt att lyssna sig till patologin (dvs att använda tratt i stället för att köra CTG). Konklusionen var att vi bör fortsätta med rutinmässig användning av intagnings-CTG inom förlossningsvården i Sverige.

Detta är en fråga som fortsätter att diskuteras, och där meningarna är olika. Väldigt olika.

Vid en normal förlossning där inkomst-Ctg är normalt kan förlossningen sedan följas med intermittent avlyssning med tratt eller med korta Ctg-kontroller.

Vad gör vi sedan?

Vaginal undersökning

Idag pratas det mycket om obstetriskt våld. I dessa berättelser ingår ofta vaginala undersökningar mer eller mindre mot kvinnan vilja. Många kvinnor känner sig tvingade till något de inte vill och kanske inte riktigt förstår varför vi gör. De tycker helt klart att det är obehagligt att bli undersökta samt att de har svårt att ligga ner på rygg under ett pågående värkarbete.

Varför gör vi då detta?

Jag kan berätta att under mina år i Afrika så insåg jag att barnmorskor på Sjukhuset i Dar Es Salam inte vaginalundersökte alls lika ofta som jag var van hemifrån. De kände helt enkelt efter huvudets nedträngande i bäckenet utifrån kvinnan buk. Här var man helt enkelt rädda för att undersöka för ofta och för att föra upp infektion till fostret. De var mycket skickliga på denna undersökning, och hade troligen tränat mycket.

Det är dock så att våra svenska barnmorskor är mindre vana vid denna undersökning. I Sverige föredrar vi vaginalundersökning med jämna mellanrum, och det är det vi lär ut till våra studenter. Varför? För att bedöma förlossningsprogressen förstås.

Jag har ju många gånger vid det här laget diskuterat värksvaghet och värksvaghetens risker såsom stora blödningar och bristningar. Vi måste absolut undersöka kvinnan för att kunna konstatera att förlossningen går framåt normalt. Det är det enkla svaret.

Att låta bli att undersöka är ett konstfel. Även om kvinnan helst inte vill. Jag tror att om man försöker förklara varför vi gör detta, så köper nog de flesta kvinnor detta trots allt.

När vi vaginalundersöker använder vi oss av något som kallas för ”Bishop score”

Bishop score poängen är en beräkning som används för att förutsäga förlossningsprogressen.

Metoden introducerades av en amerikansk obstetriker (Edvard Bishop) som introducerade detta i början av 1960-talet. Primärt handlade det om att förutspå lyckande frekvensen vid induktioner. Man undersöker livmoderhalsen och fastställer en Bishop-poäng baserat på förändringar i livmoderhalsenmjukhet, öppningsgrad, position samt positionen för barnets huvud.

Under förlossningens gång prickas dessa värden sedan in i partogrammet. Olika partogram beroende på var i världen man befinner sig. Det är det dokument som jag tidigare beskrivit och som är ett mycket viktigt verktyg för att följa kvinnan och barnet under förlossningen. Det är detta dokument som uppmärksammar oss på avvikelser såsom en avvikande förlossningeprogress.

Vaginal undersökningen görs med jämna mellanrum, lite beroende på hur den föregående undersökningen var.

Om progressen avstannar?

Om förlossningen stannar upp. Poängen är den samma vid flera undersökningar. Då är nästa steg att ta hål på fosterhinnorna. Det stimulerar detta till mer värkar då det frisätts prostaglandiner som har med värkarbetet att göra. Dels har man också en möjlighet att studera utseendet på fostervattnet.

Jag har varit mycket på ”Maternity Hospital” i Dublin, Irland. Det är det sjukhuset där begreppet ”management of labor” myntades. Här har varje kvinna ett litet odlingsrör med fostervatten på sitt sängbord, och detta bytes vid varje vaginal undersökning för att man ska kunna studera hur fostervattnet ser ut.

Fostervattnet ger information om hur fostret har det. Är det mekoniumfärgat (dvs fosterbajs i vattnet) så innebär det att fostret varit/är stressat. Det ger en god information till ansvariga. Man kan också känna eventuellt illaluktande fostervatten som kan innebära en risk för pågående infektion.

Då kommer vi till frågan som genomsyrat detta inlägg. Om vi gör amniotomi (dvs tar hål på fosterhinnorna) är denna förlossning fortfarande en normal förlossning? Enligt Who är det inte det.

Övervakning av fostret

Om intagningskurvan är normal och allt annat verkar normalt så kan man fortsätta att övervaka fostret intermittent. Men om det inte är normalt, eller om fostervattnet är mekoniumfärgat. Vad gör vi då?

”Koppla en skalp” säger vi ofta helt slarvigt

Så här beskriver man detta på 1177:

Det är också vanligt att mäta barnets puls via en elektrod som fästs på barnets huvud. Elektroden kallas skalpelektrod. För att kunna mäta med skalpelektrod måste vattnet ha gått och livmodertappen måste ha börjat öppna sig.

Detta innebär att man sätter en liten spiral som man snurrar fast i fostrets skalp. Denna ger oss en direkt kontakt med barnet och en bättre Ctg registrering. Ska vi använda denna slentrianmässigt? Självklart INTE! En fullgod, yttre registrering med Ctg är minst lika bra. Men i vissa lägen är det nödvändigt.

Till den sista delen av detta...

Vad gör vi om förlossningen trots dessa ansträngningar inte går framåt?

Vi kopplar då ett värkstimulerande dropp. Ni vet att jag sagt det tidigare och säger det igen. Oxytocin är det viktigaste men också mest missanvända läkemedlet in obstetriken. Det hindrar kvinnor från att drabbas av stora postpartum blödningar. Superviktigt!

Men att vi i Sverige stimulerar ungefär 60% av alla födande. Det kan ju inte vara riktigt. Vi kan ju inte ha en 60% patologi… Men detta får vi diskutera vid ett senare tillfälle. Frågan kvarstår dock, hur länge är en förlossning normal? Är det normalt med bedövningar och stimulering?? Har vi bara 10% normala förlossningar i Sverige? Det är nog en fråga som kommer fortsätta att diskuteras är jag rädd.

/Doktor Eva