Kan epidural (EDA) leda till en avstannad förlossning?

Jag fick ganska nyligen en fråga av en av mina följare om epidural (EDA) leder till värksvaghet/avstannad förlossning?

Självklart är detta mycket omdiskuterat, och jag ska försöka bena ut evidensläget.

Jag vill bara börja med att en gång för alla försöka få bort benämningen ”ryggmärgsbedövning”. Man bedövar aldrig, aldrig ryggmärgen. Kom ihåg det! Stack man i själva ryggmärgen finns det en stor risk att personen i fråga blev förlamad.

Utanför ryggmärgen finns dock tre olika rum eller fack, och det är epiduralrummet man använder. Här cirkulerar en vätska, som också cirkulerar runt hjärnan. Denna vätska använder man som narkosläkare som ett bevis på att bedövningen ligger rätt. Det innebär att det kommer några droppar vätska när bedövningen ligger på rätt ställe.

Jag som jobbat i så många år inom förlossningsvården kan minnas tillbaka till de första epiduralerna, när de kom. De var så kallade ”tunga”, och innebar att kvinnan blev helt orörlig i det bedövade området. Hon var mycket väl bedövad, och kunde inte röra sig. Jag minns hur vi på den tiden fick vända kvinnorna i sängen under förlossningen och att de var helt sängbundna efter att de fått sin bedövning. Men de var smärtlindrande.

Epidural bedövning har sedan utvecklats. Idag kan kvinnorna vara uppe och röra sig trots att de är bedövade, och de kan också ge sig själva den bedövning de tycker sig behöva genom den pump som ofta används.

Rätten till smärtlindring

Till att börja med, riksdagsbeslutet om rätten till smärtlindring under förlossningen:

Sedan 1971 är rätten till smärtlindring vid förlossning i Sverige ett riksdagsbeslut. Förlossningssmärta skattas fortfarande många gånger högre än flera andra svåra smärttillstånd. Det innebär att många kvinnor behöver en smärtlindring under sin förlossning.

Rent vetenskapligt vad händer om man har jätte ont?

Smärta medför en rad negativa konsekvenser förutom det rena lidande det orsakar den födande. Smärtan och stressen det medför orsakar till att börja med ett sympatikuspåslag.

Detta kan öka smärtan ytterligare men också risken för fosterasfyxi, dvs syrebrist hos fostret. Kärlspasm som orsakas av de faktorer som frisätts när man har riktigt ont och är stressad kan ge ”syrebristsmärta” det vill säga det gör ännu mer ont. Detta i sin tur minskar genomblödningen av uterus och av moderkakan, vilket medför risker för både mor och barn.

Hyperventilation, dvs att kvinnan andas jättefort (för att hon har ont) ger förr eller senare en respiratorisk alkalos, dvs att kvinnan blod blir mer basiskt. Det i sin tur ökar bindningen av syrgas till det maternella hemoglobinet med det ger också en minskad syrgasleverans till fostret som följd. Smärtmedierad anspänning ökar buk- och bäckenmuskeltonus och kan ge förlängt värkarbete.

Vad säger det vetenskapliga evidensläget? Får man en avstannad progress när man får en EDA bedövning?

Det är ju det många av våra födande är rädda för, och försöker därför in i det längsta att avstå från denna smärtlindring. Detta med att faktorer associerade till smärta skulle påverka kvinnan och barnet negativt är det också mycket tyst om. Frågan är ju om man när man får sin bedövning ofta redan har en avstannad progress och att det är andra faktorer än epiduralen i sig som spelar roll för förlossningsprogressen framöver.

2018 gjordes en Cochran review av epidural användning(Anim-Somuah M, Smyth RMD, Cyna AM, Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD000331). Ni vet att Cochran reviewerna går igenom evidensläget och ger en vetenskaplig sammanställning av aktuella studier.

Så här sa man då:

Bakgrund

Epidural analgesi är en central nervblockadteknik som uppnås genom injektion av ett lokalbedövningsmedel injiceras nära de nerver som överför smärta. Detta är en metod som används ofta som en form av smärtlindring under förlossningen. Det finns dock farhågor om oavsiktliga negativa effekter på modern och barnet.

Selektion criteria för genomgången

Ett stort antal randomiserade kontrollerade studier som jämför alla typer av epidural med någon form av smärtlindring som inte innebär regional blockad eller ingen smärtlindring under förlossningen studerades.

52 studier uppfyllde inklusionskriterierna, och man har inkluderat data från över 11 000 kvinnor.

• I 34 av studierna jämfördes epidural med opioider,

• i sju jämfördes epidural med ingen smärtlindring alls,

• i en studie jämfördes epidural med akupunktur,

• i en studie jämfördes epidural med lustgas och

• i en studie jämfördes epidural med kontinuerligt barnmorskestöd och annan smärtlindring.

Smärtintensiteten mätt med smärtpoäng och visade sig vara lägre hos kvinnor med epidural analgesi jämfört med kvinnor som fick opioider. En högre andel var nöjda med sin smärtlindring och rapporterade att den var "utmärkt eller mycket bra".

Det fanns en signifikant minskning av behovet av ytterligare smärtlindring hos kvinnor som fick epidural analgesi jämfört med opioid analgesi.

Fler kvinnor i epiduralgruppen fick assisterad vaginal förlossning (=sugklocka eller tång, RR 1,44, 95 % KI 1,29 till 1,60). En post hoc-subgruppsanalys (det vill säga en analys man gör efter att studien är gjord) av studier som genomförts efter 2005 visade att denna effekt upphävs när studier före 2005 utesluts från denna analys (RR 1,19, 95 % KI 0,97 till 1,46). Detta är alltså en jämförelse mellan de ”tunga epiduralerna” och de mer ”moderna”.

Det fanns ingen skillnad mellan kejsarsnittsfrekvensen (RR 1,07, 95 % KI 0,96 till 1,18) eller långvariga ryggvärk hos modern (RR 1,00, 95 % KI 0,89 till 1,12).

Det fanns inte heller några skillnader mellan grupperna för neonatala utfall, inläggning på neonatal intensivvårdsavdelning (RR 1,03, 95 % KI 0,95 till 1,12) och Apgarpoäng mindre än sju vid fem minuter (RR 0,73, 95 % KI 0,52 till 1,02

Biverkningar rapporterades i både epidural- och opioidgrupperna. Kvinnor med epidural upplevde mer blodtrycksfall, "total bedövning”, feber och urinretention. De hade också längre första och andra stadier av förlossningen och var mer benägna att få oxytocin än kvinnorna i opioidgrupperna.

Kvinnor som fick epidural hade mindre risk för andningsdepression som krävde syrgas och var mindre benägna att uppleva illamående och kräkningar än kvinnor som fick opioider.

Det fanns ingen uppenbar skillnad mellan grupperna för förlossningsdepression, huvudvärk, klåda, frossa eller dåsighet. Epidural analgesi resulterade i mindre rapporterad smärta jämfört med placebo eller ingen behandling och med akupunktur. Smärtans intensitet rapporterades inte i de studier som jämförde epidural med lustgas eller kontinuerligt stöd. Få studier har rapporterat allvarliga biverkningar hos modern.

Författarnas konklusion

Det finns belägg för att epidural smärtlindring är mer effektivt och minskar smärta under förlossningen. Epidural anestesi ökar moderns tillfredsställelse med smärtlindring mer än icke-epidural metoder. Även om det totalt sett verkar finnas en ökning av assisterad vaginal förlossning (sugklocka/tång) när kvinnor har epidural analgesi, visade en post hoc subgruppsanalys att denna effekt inte ses i nyare studier (efter 2005). Det tyder på att moderna metoder för epidural analgesi vid förlossning påverkar inte detta resultat. Epidural smärtlindring hade ingen påverkan på risken för kejsarsnitt snitt eller långvarig ryggvärk, och verkade inte ha någon omedelbar effekt på neonatal status som bestämdes av Apgarpoäng eller i inläggningar på neonatal intensivvård.

Vad innebär detta? Kan vi svara på frågan jag fick?

Svaret är ja. EDA ger en bra bedövning under förlossningen. Det kan vi absolut konstatera. Detta till följd av de anestesiläkemedel vi använder idag (jämfört med dem som ledde till totalbedövning och sängläge). EDA idag leder inte till mer sugklocka eller kejsarsnitt. Möjligen till något längre förlossning. EDA leder inte till att barnen mår sämre, och komplikationerna för mor och barn är inte ökade.

Bra va? Efter att ha läst detta kan jag ännu mer lugna mina patienter att EDA är en bra bedövning, och att man absolut ska ta den om man behöver. Den påverkar inte förlossningsutfallet.

/Doktor Eva