.png)
Vi kan ju ganska tydligt konstatera att det är viktigt att upptäcka barn som inte växer som de ska intrauterint. En fråga som då dyker upp är ju förstås; vad gör vi då med barn som växer för mycket?
Veckan blogg inlägg är en fortsättning på de förra inläggen om de undersökningar vi erbjuder kvinnan under graviditet och om fostrets storlek. Lite handlar det också om mycket respektive lite fostervatten.
Det är mycket vanligt på vår mottagning att kvinnor kommer till mig efter att ha varit på en ultraljuds undersökning och ser närmast panikslagna ut.
De säger ofta ”de sa att mitt barn är jättestort! Vad gör jag nu? Jag kan absolut inte föda ett så stort barn, jag måste få ett kejsarsnitt."
Stor för graviditetsålder - Large For Gestational Age (LGA)
Definition av LGA
Här är det intressant eftersom vi använder olika definitioner beroende på var i världen ungen föds.
Stor för graviditetsålder (LGA) används för att beskriva nyfödda barn som väger mer än vanligt i korrelation till sin ålder (antalet graviditetsveckor).
Spädbarn kan kallas stora för graviditetsåldern om de väger mer än 9 av 10 barn (90:e percentilen) eller mer än 97 av 100 barn (97:e percentilen) i samma graviditetsålder.
Definitionen hos oss i Sverige
De är bland de ca 3 % största barnen för sin graviditetslängd (+2 standarddeviationer eller ca 97e percentilen).
Man använder också ibland något som kallas för Makrosomi i stället vilket innebär en Fostervikt ≥ 4500 g, oberoende av graviditetslängd.
Bakgrund
Varför är detta en stor fråga?
För att vi vet att makrosomi är associerar med ökad andel komplikationer för både kvinnan och barnet såväl under graviditet såsom i samband med förlossningen.
För några år sedan fick vi stränga förhållningsregler att ”se mellan fingrarna” med stora barn. Helt enkelt att låtsas som om det regnar, och detta för att vi inte riktigt visste vad vi skulle göra med dem.
Även om både vi och kvinnorna visste att det fanns risker. Idag handlägger vi denna stora patientgrupp lite annorlunda.
I slutet av graviditeten ökar fostrets vikt med i genomsnitt 200 g per vecka. Om barnet har en accelererad tillväxt innebär det att barnet växer med en hastighet som överstiger den genomsnittliga ökningen.
Regeln är att en accelererad tillväxt ska verifieras med två ultraljudsmätningar med två-fyra veckors mellanrum, eftersom vi vet att undersökningen av stora barn håller ganska låg träffsäkerhet.
Vi vet alltså att felmarginal vid viktskattning är +/- 8 %. Kunskapen säger att det är svårare att mäta stora barn, dvs felmarginalen kan vara större.
Det innebär att barnet kan vara mindre än det angivna värdet, men det kan också vara större. Mycket större.
Hur tänker vi idag?
Det första vi tänker när vi möter en kvinna kommer med ett stort barn i magen är diabetes.
Typ1 diabetiker känner vi ju oftast till sedan innan, men idag är ju graviditetsdiabetes något alltmer vanligt (GDM = Gestational Diabetes Mellitus).
GDM är ett vanligt tillstånd under graviditeten och det innebär ökade blodsockernivåer hos modern men bara under graviditeten. Detta ökar riskerna för kvinnan såväl som för hennes barn både under graviditet och förlossning. En av riskerna är ett stort barn.
En stor svensk multicenterstudie på GDM genomfördes där det neonatala utfallet vid GDM-graviditeter under åren 1991–2003 i Sverige studerades.
Studien publicerades och fick stor betydelse för vården av kvinnor med GDM. Gränsen för acceptabel blodsockernivå sänktes; Detta har inneburit en kraftigt ökad andel kvinnor som diagnostiserats med sjukdomen.
På Södersjukhuset i Stockholm föds cirka 7500 barn varje år. Under 2020 ändrades generellt riktlinjerna för GDM i Sverige.
Under 2016 fick 46 av de gravida kvinnor som förlöstes på SÖS diagnosen GDM.
År 2021 har siffran ökat till 553.
Det innebär att ungefär 12 gånger så många kvinnor får diagnosen GDM idag jämfört med 2016.
Frågan är om utfallet har förbättrats? Försämrats?
Jag har inte svaret riktigt ännu.
Under hösten kommer ett studentarbete genomföras på kliniken där vi kommer studera hur det har gått för kvinnor och barn med GDM på Södersjukhuset. Fortsättning följer alltså!
Vad gör vi rent praktiskt?
Som sagt följer vi upp med ett nytt ultraljud eftersom felmarginalen är så stor. OGTT (socker belastning av kvinnan) bör vara utförd så att eventuell diabetes kan uteslutas.
Det innebär i korthet att kvinnan får dricka en sockerlösning och man mäter hennes blodsocker före drycken och sedan ett antal gånger under timmarna efter att hon druckit drycken.
De flesta gravida tycker att detta är superäckligt och många kräks upp drycken så analyserna blir inte alltid de bästa.
Vid beräknad födelsevikt ≥ 4500 g bör en Individuell hänsyn tas till kvinnans förutsättningar att föda barnet, såsom:
tidigare förlossningar
kvinnans fysiska förutsättningar (längd)
önskemål om förlossningsstart respektive -sätt
samt plan för att föda fler barn.
Vi försöker ofta starta dessa förlossningar i förtid. Att förlösa barnet kanske två veckor i förtid (v 38+0) gör att det inte tillväxer ännu mer.
Vid vecka 41-ultraljudet viktskattas barn med MAD ≥ 128 mm . Det innebär att om man har uppmätt en stor bukdiameter(MAD) på barnet vid 41+0 ultraljudet så ska en fullständig viktskattning göras.
Kunskapen säger att det finns en ökad risk att dessa barn (MAD>=128mm) kommer att ha en förväntad födelsevikt ≥ 5000 g i vecka 42+0.
Dessa kvinnor bör också remitteras till specialistmödravården för samtal och ställningstagande till förlossningsstart respektive -sätt.
Hur tänker vi inför förlossningen
I klartext att detta är en riskförlossning. Det vet alla som jobbar på förlossningen.
Vi vet att även om fostret ser stort och starkt ut så är dessa barn mer sköra än normalviktiga. De tål exempelvis kortare perioder av syrebrist sämre än sina normalviktiga kompisar.
Vi är också rädda för det som kallas för skulderdystoci, dvs att fostret fastnar på vägen ut.
Man måste alltid vara förberedd och vi försöker att förbereda och göra allt som är möjligt för att undvika detta. Trots det så sker det ett antal skulderdystoci på SÖS årligen.
Långt ifrån alla är stora, LGA barn, men en del.
Så här ser våra riktlinjer ut idag
• Förväntad fostervikt ≥ 5000 g - överväg sectio
• Diabetes och förväntad fostervikt ≥ 4500 g - överväg sectio. Varför? Jo för att dessa diabetesbarn ofta är onormalt breda över sina axlar och har en ännu större chans att fastna vid födelsen.
• Förväntad fostervikt ≥ 4500 g Individuellt ställningstagande till fortsatt handläggning/förlossningsplanering
Ibland kommer kvinnan från ultraljud och har för mycket fostervatten. Det som på medicinskt språk kallas polyhydramnios. Ibland är fostret stort också, men inte alltid. Vad gör vi då?
Polyhydramnios
Fostervattnet, eller amnionvätskan, är den vätska som omger det ofödda fostret. Fostervattnet skyddar och håller fostret vid en jämn temperatur. Fostervattnet består till omkring 98 procent av vatten med ett pH som är neutralt eller svagt basiskt.
Polyhydramnios innebär att det är för mycket fostervatten. Enligt vissa definitioner >2Liter.
Tidigt i graviditeten är fostervattnet helt klart, men blir sedan alltmer grumligt på grund av allt talg, hudsekret, avstött hudepitel samt hårstrån från fostret. Avföring i fostervattnet, s.k. Mekonium, förekommer. Framför allt om fostret blir stressat intrauterint.
Polyhydramnios är också vanligare ju äldre graviditeten är. Fostervattenmängden är som högst runt v 34–38 och normalt har man då 400-1200ml ungefär.
Definitionen för polyhydramnios ställs vid ultraljudsundersökningen och då mäter man olika ”fickor av fostervatten”.
För stor mängd betyder polyhydramnios. Fostervatten är väldigt viktigt för fostrets utveckling.
Varför får man för mycket fostervatten?
Vanliga orsaker:
1. Väntar tvillingar
2. Diabetes hos modern – inklusive GDM
3. En blockering i barnets tarm (så kallad atresi)
4. Olika former av infektion hos kvinnan under graviditeten
5. Immuniseringar vilket har med olika blodgrupper att göra
Mycket fostervatten kan bero på sjukdom hos mamman, till exempel diabetes. Det kan också bero på någon fostermissbildning, till exempel vid problem i fostrets mag-tarmkanal.
Vid neurologiska problem eller problem med skelett och muskler, kan fostret ha en nedsatt förmåga att svälja och då bildas det mer fostervatten.
Samma sak sker också vid olika kromosom förändringar såsom trisomi 21, och 18 där polyhydramnios vanligare.
Om en kvinna kommer med för mycket fostervatten. Vad gör vi då?
Ultraljud är ju där diagnosen oftast ställs. Vi rekommenderar vidare att en sockerbelastning görs (för att utesluta diabetes hos mamman).
Vi kör också något som kallas för TORSCH prover.
Torsch prover innebär att vi testar kvinnan för:
• Toxoplasma
• Rubellavirus
• CMV
• Herpes simplex typ 1 och 2
• Parvovirus B19
Alla dessa virusinfektioner under graviditet associerar till för mycket fostervatten. Det vanligaste är dock som vanligt, att vi inte får napp och inte vet varför barnet har så mycket fostervatten.
Vilka symtom har polyhydramnios?
En stor mängd fostervatten innebär ofta att livmodern är utspänd och det finns då en ökad risk för att förlossningen startar i förtid.
För mycket fostervatten gör även att barnet får mer utrymme att röra sig, vilket i sin tur kan leda till att barnet inte fixerar sig. Det vanligaste är att kvinnan söker för att det är spänt och jobbigt. Hon har ont och svårt att sova och svårt äta.
Beroende på mängden handlägger vi dessa förlossningar lite olika. Det vanligaste är att symtomen är ganska milda, och då gör vi ingenting mer än följer mängden med ultraljud ungefär varannan till var tredje vecka.
Vid förmycket fostervatten där situationen är ohållbar överväger vi att förlösa kvinnan.
Självklart beroende på i vilken vecka hon är, men vid en fullgången graviditet gör vi ibland det för mammans skull.
Självklart finns det tillstånd också med för lite fostervatten, det kallas på medicinskt språk för oligohydramnios.
Oligohydramnios
Oligohydramnios innebär att mängden fostervatten är för liten. Ett av skälen kan vara en felaktig utveckling av fostrets njurar eller något som gör så att urin inte kan lämna fostrets urinblåsa.
För lite fostervattnen märks eller bekräftas normalt med hjälp av ultraljud.
Ofta är det ingen man själv som mamma lägger märke till utan det upptäcks vid ultraljud. Vid för lite fostervatten kan fostret behöva intensiv övervakning fram till förlossningen.
Att drabbas av för lite fostervatten är dock mycket ovanligt.
Fostervattenmängden minskar i slutet av en graviditetrent fysiologiskt. Det är inte ovanligt att oligohydramnios upptäcks vid 41+0 ultraljudet.
Då rekommenderar man oftast induktion.
Inte så himla enkelt alltså! Som vanligt!
Vi övervakar och försöker hela tiden göra vårt bästa.
/Doktor Eva
Comments