.png)
Den här veckan har jag fått frågor om varför så lite forskning görs runt barn som drabbas av syrebrist under förlossningen.
I min avhandling (jag disputerade 2007) ingick en stor svensk studie där vi jämförde två metoder att identifiera foster med risk för syrebrist.
Vi jämförde möjligheten att mäta laktat /pH i fostrets blod*. Det är ju ganska länge sedan den studien gjordes men den är fortfarande aktuell.
Jag tänker därför i detta och kanske i kommande inlägg diskutera lite hur vi övervakar fostret under förlossningen på bästa sätt.
*10.1136/bmj.39553.406991.25. Epub 2008 May 25
Cardiotoccografi (CTG)
1820 uppfanns det vi i dag kallar för ”trätratt”, dvs en möjlighet att lyssna på fostrets hjärtljud och variationer under förlossningen genom en tratt.
1870 beskrev en forskare vid namn Schwartz för första gången fosterljud, ”det lät som klingade klockor” (vackert eller hur?).
1958 kom de första studierna om electrocardiography (ECG), detta innebar att man lärde sig att registrera elektrisk impulser från fostrets hjärta. CTG introducerades på bred front på klinik av någon som hette Hon 1977. Ctg är en slags ultraljuds teknik, där man mäter den mekaniska aktiviteten från fostrets hjärta.
Målet med övervakning av fostret är att identifiera de foster som lider av en syrebrist och som behöver förlösas. Metoden använder vi under förlossning, under graviditet, och ibland i andra speciella situationer.
Vi får dock inte glömma att Ctg är en ögonblicksbild. En normal kurva behöver inte vara normal ett par timmar senare om ni förstår vad jag menar. Kanske inger detta ibland en falsk trygghet.
När man tolkar ett Ctg är det viktigt att vi väger in all den tillgängliga information som finns om fostret och mamman. Det är alltså så att kvinnans tidigare sjukdomshistoria, tidigare graviditeter, förlossningar och den aktuella graviditeten vägs in.
Det är därför vi ofta frågar dessa frågor som ibland känns lite irrelevanta. Detta för att få en så korrekt bild som möjligt av fostrets situation, och för att adekvata åtgärder kan behöva att vidtas.
Jag har tidigare beskrivit att foster som lider av syrebrist använder sig av försvarsmekanismer som gör att även en pågående syrebrist kan förekomma utan att ge fostret permanenta syrebrist skador.
Det är därför viktigt att kunna tyda signaler från foster som utsätts för stress under förlossning. Kan vi det kan vi också vidta korrekta åtgärder när reserverna hos fostret reduceras och därmed minimera risken för att fostret ska skadas allvarligt. Det handlar alltså om vår kunskap.
Styrka/fördelar/nackdelar
Hög sensitivitet
CTG-metodens styrka är att den med en relativt stor säkerhet kan identifiera foster som är normalt syresatta, det vill säga friska normala foster. Det är också lättare att se de foster som genast bör förlösas. Metoden har alltså det vi kallar en hög sensitivitet.
Låg specificitet
Sedan vet vi att CTG-mönster avviker från det normala vid ungefär hälften av alla förlossningar. Det innebär att hälften av alla Ctg kurvor som tolkas som onormala trots allt speglar ett friskt och välmående barn. Knepigt!!! Eller hur? Detta betyder vidare att metoden i det här fallet är ganska dålig. Den har det som vi kallar för en låg specificitet.
Kompletterande metoder
Idag används därför kompletterande metoder såsom något som heter ST-analys (STAN) och skalpblodprov (PH/laktat) för att öka specificiteten och minska risken för onödiga interventioner. Risken är ju annars att vi gör en massa onödiga ingrepp på friska mammor och friska barn. Också det med risker.
När ska vi övervaka då?
Den frågan jag fick tidigare i veckan var varför det bedrivs så lite forskning, och indirekt, varför kan vi inte mer om detta? När det fortfarande varje år skadas och kanske till och med dör barn under förlossningen. Även i Sverige.
Intagnings-CTG
Diskussionen om intagnings-Ctg är känslig. Åsikterna går som ni förstår isär. Rekommendationer och praxis varierar från land till land och ibland även från klinik till klinik.
Flera länder har idag upphört att använda metoden om kvinnan bedöms ha låg risk för komplikationer, inklusive låg risk för syrebrist hos barnet. Dit hör Norge, Danmark, Storbritannien, Kanada, Australien och Nya Zealand. Dock inte i Sverige. På de allra flesta kliniker i Sverige körs fortfarande idag ett intagnings-CTG.
Det är en slags screening, som pågår i ca 20 minuter. Med denna registrering som utgångspunkt kan man tillsammans med informationen om kvinnan och barnet riskbedöma och planera den fortsatta förlossningen.
Normalt CTG
Med ett normalt CTG-mönster kan man med stor säkerhet anse att fostret syresätter sig väl. Det innebär att fostret troligen har kapacitet att klara av en normal vaginal förlossning. Detta innebär vidare att övervakningen ofta kan övergå till att bara lyssna (med en trätratt/Ctg maskinen) eller med intermittent CTG var 15 minut.
Avvikande/patologiskt
Om CTG däremot redan vid intagning visar ett avvikande eller patologiskt mönster bör förlossningen fortsättningsvis övervakas mer noggrant.
Gör vi massor i onödan?
Nu kommer vi till det vi diskuterade nyligen. Hur bra är egentligen det prediktiva värdet av den metod vi använder? Leder detta till att vi gör en massa i onödan? Å andra sidan, leder avsaknad av intagnings-CTG till att fler barn skadas?
På många håll är man övertygad om att när CTG infördes i den moderna förlossningsvården sattes en kaskad av interventioner i gång. Interventioner som hotade det normala barnafödandet. Vi såg en ökad andel av kejsarsnitt och instrumentella vaginala förlossningar (sugklocka).
SBU
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, en myndighet som har i uppdrag att göra oberoende utvärderingar av metoder och insatser inom hälso- och sjukvård. SBU anser att det behövs en större svensk studie (surprise 😊).
Svårigheten är att CTG i dag är så integrerad i den svenska förlossningsvården. Rent forskningsetiskt skulle det vara möjligt att slumpmässigt fördela kvinnor till en försöksgrupp/en kontrollgrupp men det kommer krävas en stor övertalning av både läkare och barnmorskor, och kanske även de blivande föräldrarna. Vi tror ju trots allt på metoden. Eller?
Fortsättning följer.
/Doktor Eva
Comments