En introduktion till sätesförlossningar del 1 - Gör vi det i Sverige?

Den här veckan har jag fått en del frågor. Dels av mina patienter, dels av våra följare på nätet.

Förlöser vi säten i Sverige?

Säten, och sätesförlossningar har alltid legat mig varmt om hjärtat. Dels för att jag tidigt i min karriär lärde mig att bistå dessa förlossningar, dels för att jag själv är född i sätesbjudning, vaginalt.

På den tiden brydde man sig inte så mycket om fostrets bjudning. Jag var dessutom barn nummer tre för min mamma, så man förlöste vaginalt. Idag är vår inställning kanske lite mer restriktiv.

Som vanligt pratar vi om risker.

Sätesbjudning

Normalt så fixerar sig barnet med huvudet nedåt, någonstans mellan vecka 32 - 38. Tidigare hos en förstföderska, senare hos en omföderska.

Att ligga med huvudet nedåt är den optimala förlossningspositionen för att förlossningen ska gå så smidigt som möjligt.

I ungefär 3–5% av alla graviditeter lägger sig dock fostret med rumpan ner. Innan fostret är fixerat kan de ligga lite hur som helst, eftersom fostret fortfarande har en möjlighet att vända sig.

Men när det är fixerat så stannar det oftast kvar i den positionen det fixerats i. Fixerat innebär att fostret mer eller mindre har sjunkit ned i bäckeningången.

Kvinnor som söker med misstänkt sätesendläge beskriver ofta att hon känner sparkar nedåt, och att fostret ibland kör upp huvudet under hennes revbensbåge.

De beskriver ofta att det är jobbigt att andas, och jobbigt att äta. Har man inte fött barn tidigare kan det dock vara svårt att veta hur det ska kännas. Ibland upptäcker barnmorskan läget vid de vanliga barnmorske kontrollerna och skickar in kvinnan till förlossningen.

Det säkraste sättet att konstatera hur fostret ligger är att då göra ett ultraljud.

Man kan också med god sannolikhet fastställa läget genom så kallad yttre palpation. Det innebär att man helt enkelt känner efter med sina händer på kvinnans mage hur fostret ligger.

Om vi då identifierar ett foster som ligger i sätesbjudning, vad gör vi då? Det primära är att skaffa oss mer kunskap om kvinnan och fostret.

Varför lägger sig fostret med sätet nedåt?

Maternella orsaker

Ibland finns det strukturella orsaker hos kvinnan. Som foster var vi två halvor som så småningom löddes ihop. Hos en del kvinnor lyckades inte detta till 100%, utan livmodern får en lite annorlunda form än ”normalt”.

Vi beskriver ibland för patienten att din livmoder ”är hjärtformad”. Om man har en hjärtformad livmoder så är risken större att fostret helt enkelt ”fastnar” med rumpan nedåt när det under graviditeten vänder sig.

Denna form på livmodern kan variera från att bara se ut lite som ett hjärta till att ha vad vi kallar ”septa” dvs de två livmoderhalvorna har en vägg emellan sig. Även här ”fastnar” fostret ofta med huvudet i ena hörnan och rumpan nedåt.

Detta med formen på livmodern är något kvinnan sällan vet om innan, och är absolut inte farligt.

Man kan också ha muskelknutor, så kallade myom, som också är ofarliga, men som kan ställa till liknande problem i denna aspekt.

Det är också vanligare med sätesbjudning hos ”mångföderskor” samt vid tvillinggraviditeter. Här är det vanligt att åtminstone en av tvillingarna lägger sig med rumpan nedåt. Igen troligen pga utrymmesskäl.

Barnet

Också barnet själv kan vara orsaken till att det hamnar med sätet före. Risken att barnet har någon form av missbildning är något högre hos sätesbarn. Här pratar vi om kromosomavvikelser, skelettmissbildningar neuromuskulära sjukdomar och ryggmärgsbråck.

Den absolut vanligaste orsaken är dock som vanligt: att man inte vet, och att fostret bara råkade hamna så.

Vad gör vi när vi identifierar ett säte?

Vi konfirmerar läget med ultraljud. Vi tar också reda på om mor och barn är friska. Om så är fallet kommer den oundviklig diskussionen med kvinnan + partnern.

Vad vill ni? Kan ni tänka er att föda vaginalt (efter information om den ökade risken). Vill ni att vi försöker vända fostret till huvudläge? Vill ni att vi gör ett planerat kejsarsnitt?

Vändning

Ett försök till vändning av fostret görs mellan vecka 35–37, lite beroende på var i Sverige man befinner sig.

Först görs en yttre palpation, dvs man försöker att ta reda på hur barnet ligger.

Man tittar också alltid med ultraljud. Med hjälp av ultraljudet går det även att titta på moderkakan, hur mycket fostervatten det finns och hur stort barnet är.

En Ctg kurva körs alltid för att kontrollera hur barnet mår.

Efter det sätts en liten tunn plastslang i ett blodkärl i handen eller i armen på kvinnan. Genom den sprutas sedan ett läkemedel som gör att livmodern slappnar av (Bricanyl). Läkemedlet gör att man kan känna sig varm och darrig. Det är också vanligt att man får hjärtklappning. Läkemedlet är ofarligt och biverkningarna går snabbt över.

Under vändningsförsöket ligger kvinnan på rygg på en brits. Läkaren lägger sina händer på hennes mage. Genom att trycka försöker läkaren sedan att lyfta upp barnets stjärt och föra huvudet neråt så att barnet gör en kullerbytta och vänder sig.

Tanken är att barnet ska följa med runt ganska lätt och utan att det ska göra ont.

Lyckas man? Svaret är tyvärr nej. Långt ifrån alltid. Lyckande frekvensen är ca 50%.

Ok, vändning som ju är det man rekommenderar i första hand, lyckas i ungefär 50% av fallen.

Om det inte går. Fostret vill helt enkelt inte vändas. Vad gör man då?

Vaginal förlossning eller kejsarsnitt?

Jag roade mig med att titta på våra data från min klinik 2019. Vi förlöste då 7960 barn, 360 av dem föddes med en sätesbjudning. Det innebär ungefär 4.5%.

82% av dessa 360 graviditeter där fostret låg med sätet nedåt valde alltså att genomgå ett kejsarsnitt, och 18% fick en vaginal förlossning.

Detta trots att SÖS under de senaste åren som en av de få kliniker i Sverige erbjöd ett sätes team.

Sätesteam

Södersjukhuset har under ett antal år haft ett särskilt team med kunskap om vaginala sätesförlossningar – målet har varit att det alltid ska finnas kompetens på plats och på så sätt optimera förutsättningarna för de motiverade kvinnorna som önskar en vaginal sätesfödsel.

Teamet bestod av särskilt intresserade barnmorskor och förlossningsläkare som gavs en extra utbildning i att förlösa säten. Dessutom ingick en sätesbakjour i konceptet.

Trots det valde alltså de allra flesta av kvinnorna att genomgå ett kejsarsnitt.

Är det så det ska vara? Är det säkrare att genomgå en stor bukoperation=kejsarsnitt hellre än försöka föda vaginalt?

Trots kompetens på plats.

Hur hanterar vi risker?

Fortsättning följer.

/Doktor Eva