En djupare guide om framfall & inkontinens

Veckans inlägg kommer att handla om framfall och inkontinens, och är sista delen i mina inlägg om vaginala komplikationer/bristningar som sammanhänger med en vaginal förlossning.

En del av dessa komplikationer associerar också till att åldras som kvinna. Det finns kvinnor som inte fött barn, men trots det drabbas de av dessa komplikationer senare i livet.

Lite förvånat var de ganska svala reaktionerna på diskussionen om levatorskador förra veckan. Jag undrar om de flesta faktiskt inte känner till denna komplikation?

Trots att den faktiskt är allvarlig.

Det måste vara många därute som har detta problem efter sin förlossning. Statistiken säger att 1/10 av de vaginala förlossningarna får denna skada.

Framfall

Att få ett framfall (prolaps) i underlivet är vanligt. Så många som uppemot 30–50% av kvinnor anger att de utvecklar ett framfall i någon form i något skede av livet. Ungefär 10–20 % av dem söker sedan gynekologiskvård på grund av åkomman. Framfall är inte farligt, men kan i vissa fall försämra livskvaliteten.

Faktorer som belastar bäckenbotten ökar risken för framfall. Graviditeter och förlossningar samt åldrande är de största riskfaktorerna.

Eftersom att få ett framfall är godartat så åtgärdar man nästan alltid utifrån de symtom som kvinnan presenterar. Ett undantag är om framfallet leder till svårighet att tömma blåsan. Då kan det bli allvarligt och en hälsorisk.

Vad är framfall egentligen?

Framfall innebär att en del av slidan förlorar sitt stöd och buktar ner mot eller ut genom slidöppningen. Det kan vara till exempel slidväggarna, livmodern eller båda som buktar ut.

Det vanligaste symptomet är en känsla av att något buktar ut ur slidan.

En förlossningsskada (levatorskada) kan innebära att muskler som stödjer tarmen och håller slidöppningen sluten har förlorat sitt fäste i mellangården. Om ni minns från mitt förra inlägg så slits dessa muskleribland av vid sitt fäste mot symfysen under en vaginalförlossning.

Då blir mellangården tunn och man kan uppleva att slidöppningen känns för öppen. Ibland har man också svårt att tömma tarmen.

Slidan och mellangårdens stöd kan förbättras genom en operation som utförs i lokalbedövning via slidan. Risken för att få framfall ökar med åldern.

De vanligaste riskfaktorerna där ett samband med framfall ses:

• Övervikt

• Graviditeter och förlossningar. Framfall drabbar ungefär en av tre kvinnor som har fött ett eller flera barn. Ett framfall kan uppstå under eller strax efter en graviditet eller kan ta många år att utvecklas. Lindriga framfall efter graviditet kan gå tillbaka mer eller mindre och det är viktigt att betona att endast 1 av 10 kvinnor (10%) någonsin kommer att behöva operation för prolaps under sin livstid.

• Kontinuerligt eller ofta ökar trycket i bukhålan, som vid tungt fysiskt arbete och kronisk hosta/astma

• Individuell bindvävssvaghet, ärftliga sjukdomar såsom Marfans syndrom och Ehler-Danlossyndrom

• Åldrande och klimakterium

Symptom vid framfall

Symtomen beror självfallet på vilken del av vagina som är drabbad.

Det vanligaste är ändå att kvinnan upptäcker att något buktar ut. Kanske till en början bara vid ansträngning. En del söker också hjälp då det känns tungt eller kanske har man fått skavsår på den del som buktar ut.

En del kvinnor beskriver att de vid något tillfälle varit förstoppade, och att när de tar i plötsligt noterar att något buktar ut.

Man kan också vara symtomfri och att vid en gynekologisk kontroll noteras detta. Har man inga besvär behöver man självklart inte åtgärda något.

Symptom vid Livmoderframfall

Livmoderframfall kallas också descensus eller prolapsus uteri. Livmoderframfall uppstår när livmoderfästena blir lösa och livmodern helt enkelt sjunker neråt i slidan.

Det finns olika grader av livmoderframfall.

I värsta fall buktar hela livmodern ut genom slidan, då är det fråga om totalt livmoderframfall (prolapsus uteri totalis).

Har man ett livmoderframfall så skaver ofta den del som buktar ut mot kläderna. Kvinnor söker ibland med oro då de upptäcker fått blodtillblandade flytningar och sår som gör ont.

Om livmodern buktar ut kan man ”putta in” den igen. Problemet är dock att den troligen lär trilla ut igen.

Symptom vid framfall av urinblåsa eller ändtarm

Framfall av främre slidväggen kallas för cystocele. Detta upptäcks ibland då kvinnan söker för upprepade urinvägsinfektioner.

Hon tömmer helt enkelt inte blåsan adekvat.

Symptomen är ofta tätare urineringsbehov, ibland töms urinblåsan okontrollerat(trängningsinkontinens), ökat urineringsbehov på natten, svagare urinstråle, svårigheter att helt tömma blåsan.

Framfall av bakre slidväggen kallas för rectocele.

Om ändtarmen buktar in i slidan kan det ibland vara tarmtömningsproblem som leder till att kvinnan söker vård.

Jag har under mitt yrkesliv, flera gånger träffat kvinnor som inte kan tömma tarmen om hon inte trycker med fingrarna vaginalt samtidigt. Det är i dessa falla också vanligt med svårigheter att hålla emot gaser eller att man helt enkelt läcker avföring.

En del kvinnor känner obehag av sitt framfallet vid sex. Det kan då också läcka avföring eller urin under själva samlaget vilket av många upplevs som pinsamt.

Kan man göra något för att förbättra förutom att kirurgiskt åtgärda detta?

• Träna musklerna i bäckenbotten med knipövningar. Det är ju något som nästan alla kvinnor känner igen. Knipövningar kan minska symtomen och förhindra att framfallet blir större. Man bör dock känna till att knipövningar inte botar framfall.

En kunskap som har att göra med att vi idag lär oss mer om levatorskador; man ska inte göra knipövningar om man har ont i bäckenbotten. Smärtan kan bero på spända muskler pga den tidigare skadan. Här hjälper INTE knipövningar.

• Undvik tunga lyft. Om man måste lyfta tung, tänk på att knipa åt bäckenbotten innan lyftet.

• Vid blåstömningssvårigheter: stå upp. Luta framåt, och försök igen. Att ha två fingrar i vagina kan ibland hjälpa både vid cysto så väl som rectocele.

• Ät fibrer och drick vätska. Det gör att konsistensen på bajset blir mjukare och lättare att bajsa ut.

• Att gå på toaletten direkt vid behov.

• En pall under fötterna vid toaletten kan göra så det blir lättare att bajsa.

Icke-kirurgiska behandlingsalternativ

Om man har konstaterat ett framfall

• Försöka att undvika tunga lyft, undvika förstoppning, sluta röka och gå ner i vikt för att minska påfrestning på bäckenbotten·

• Bäckenbottenövningar. Att träna dina försvagade bäckenbottenmuskler kan hjälpa till att förbättra eller förebygga försämring av tidiga stadier av prolaps. Precis som med alla träningsprogram kräver bäckenbottenövningar tid, motivation och korrekt teknik. Vid smärta bör detta undvikas.

• Ringar. Framfallsringar är vaginala inlägg som finns i olika former och storlekar och som ger ett mekaniskt stöd till vaginalväggarna och därmed lindra symptom.

Ringar är lämpliga i väntan på operation eller om man vill undvika operation. T.ex., om fler graviditeter planeras eller vid medicinska problem som gör operationen riskfylld.

Kirurgiska åtgärder

• Vaginal operation (via slidan). Detta är idag en poliklinisk operation, och man går oftast hem samma dag.

• Abdominal operation; man gör ett snitt i buken och använder suturer och/eller nät (förstärkningsmaterial) för att stödja de olika vävnaderna inifrån buken.

• Laparoskopiska och robotassisterade metoder. Dessa reparationer liknar bukkirurgin men ofta med snabbare återhämtningstid och mindre ärr.

Ungefär 75% av de kvinnor som opereras blir bra. Risken för återfall ökar dock, och ungefär 10% av dem med återfall behöver reopereras.

Vad händer om jag vill föda fler barn?

Det rekommenderas vanligtvis att avvakta med framfallsoperation tills man fött de antal barn man vill ha. Under tiden rekommenderas konservativ behandling såsom bäckenbottenövningar eller användning av en framfallsring.

Vilka är riskerna med en framfalls operation?

• Blodpropp, stor blödning såsom vid alla större kirurgiska ingrepp (ovanligt).

• Infektioner: Sårinfektion (ovanligt).

• Urinvägsinfektion kan förekomma i ca 5 % av fallen.

• Organskada vid operation (urinblåsa, urinrör, urinledare, tarm) (förekommer men är ovanligt).

• Smärtor: En del smärtor kan bero på själva operationen. De går isåfall över. Bestående smärta i bäckenet kan förekomma (mycket ovanligt).

• Smärta vid samlag kan uppkomma efter operation på grund av ökad ärrbildning, men samlagssmärta kan också bli förbättrad efter en framfallsoperation.

Urininkontinens

Urininkontinens är mycket vanligt bland kvinnor och innebär att man läcker urin ofrivilligt mellan toalettbesöken.

Symptom

• Att man plötsligt känner dig kissnödig och läcker urin utan att hinna till toaletten

• Att man upplever att man behöver kissa oftare, även på natten.

• Det läcker små skvättar av urin

• Att man läcker urin vid ansträngning. Det kan till exempel vara om man nyser, hostar eller hoppar.

Det är ovanligt att urininkontinens är ett tecken på någon bakomliggande sjukdom.

Vi pratar om olika former av urininkontinens

• Ansträngningsinkontinens

• Trängningsinkontinens

• Blandinkontinens

Ansträngningsinkontinens

Det är svårt att hålla tätt när trycket i magen och urinblåsan blir för högt. Exempelvis när man hostar, nyser eller hoppar. Jag har träffat ett antal kvinnor som exempelvis inte vågar hoppa studsmatta med risk för att läcka urin. Det kan läcka små skvättar av urin utan att mankänner att man behöver kissa.

Trängningsinkontinens

Trängningsinkontinens innebär att man plötsligt känner sig kissnödig och har svårt att hålla sig. Det är vanligt att man behöver kissa oftare än tidigare.

Blandinkontinens

Det är vanligt att ha en blandning av trängningsinkontinens och ansträngningsinkontinens. Det kallas för blandinkontinens. Blandinkontinens innebär att man både har svårt att hålla tätt när man anstränger sig och att man plötsligt blir kissnödig och har svårt att hålla sig. Den här typen av inkontinens är vanligare hos kvinnor.

Åtgärd

Ansträngningsinkontinens

Första åtgärd

Bäckenbotten träning. Förstås. Det finns ett antal hjälpmedel som kanske kan hjälpa en att träna rätt. Om det inte hjälper och man har fortsatta besvär rekommenderas operation.

En vanlig sådan är TVT (tension free vaginal tape). Det innebär i korthet att man placerar ett stödjande band runt urinröret. Bandet stödjer urinröret när det utsätts för högt tryck, exempelvis vid hosta, nysningeller att man belastar bäckenbotten. På så sätt förhindrar bandet att det läcker urin.

Hur går operationen till?

Under lokal bedövning gör operatören två små snitt över blygdbenet och ett under urinröret, genom slidan. Med en specialnål drarman sedan ett tunt band upp på båda sidor om urinröret och upp över blygdbenet. Detta är en polikliniskt operation och de flesta går hem samma dag. Man bör inte lyfta tungt närmaste tiden efter en TVT operation.

Trängningsinkontinens

Behandlingen är lite olika. Primärt, förstås, bäckenbottenträning.

Sedan finns det olika läkemedel att ta till om man har allt för mycket besvär. Dessa läkemedel lugnar blåsan och gör så att man inte behöver kissa lika ofta. Läkemedlen verkar genom att blockera nervimpulserna från hjärnan som gör att urinblåsan drar ihop sig.

Det finns flera olika läkemedel men alla verkar på samma sätt. Dessa mediciner har en del biverkningar som exempelvis muntorrhet.

Urininkontinens är vanligare hos de kvinnor som fött barn. Det beror på att vävnaderna i bäckenet och runt urinrör och urinblåsa har tänjts ut.

Den första tiden efter förlossningen kan man läcka urin vid ansträngning. Det brukar försvinna när man återfår sin muskelstyrka i bäckenbotten. På efterkontrollen frågar barnmorskan om du har besvär med urinläckage och kontrollerar även din knipförmåga.

Har man långvariga besvär ska man självklart söka vård och få hjälp.

Socialstyrelsen: "Komplikationer efter förlossning"

2018 gav Socialstyrelsen ut en skrift som handlade om ”komplikationer efter förlossning”.

De sammanfattade detta så här:

✓ Kejsarsnitt minskar risken för bäckenbottenkomplikationer, men de komplikationer som orsakas av kejsarsnitt är både fler och mycket allvarligare.

✓ Kejsarsnitt ökar risken för infektioner och tromboser omedelbart efter förlossning.

✓ Kejsarsnitt ökar risken för uterusrupturer och allvarliga placentakomplikationer vid påföljande graviditeter och förlossningar.

✓ Kejsarsnitt ökar risk för bråck i bukväggen och sammanväxningar inne i buken på lång sikt.

✓ Vaginal förlossning ökar risken för urininkontinens och framfall på längre sikt. Risken ökar ju fler barn kvinnan föder.

✓ Drygt tre procent av kvinnor som föder vaginalt får en bristning som omfattar analsfinktern, en s.k. sfinkterruptur. Kvinnor som fått en sfinkterruptur löper ökad risk att drabbas av framför allt av avföringsinkontinens.

✓ Risken för sfinkterruptur är ökad hos förstföderskor, kvinnor som har utsatts för kvinnlig könsstympning, samt kvinnor som har förlösts med sugklocka eller tång

✓ Risken för sfinkterruptur varierar mellan olika län i Sverige. Kvinnor bosatta i Kalmar, Stockholm, eller Södermanland löpte högst risk för sfinkterruptur (ca 4 %)

✓ Lägst risk att drabbas av en sfinkterruptur löptekvinnor bosatta i Norrbotten, Halland, eller Jönköping (ca 2,5 %).

✓ Kejsarsnittsfrekvensen varierade kraftigt mellan länen under de senaste tio åren. Högst kejsarsnittsfrekvens fanns i Gotland, Stockholm och Södermanland (21, 20, respektive 19 %).

✓ Lägst frekvens fanns i Östergötland, Jämtland, och Kalmar (ca 13–14 %)

Ja, nu kvarstår den vanliga frågan. Vilket ska man förespråka? Att kejsarsnittas eller att vaginalförlösas? Som ni förstår har allt risker som vi måste väga mot varandra, och inget är solklart.

Vi tror dock att det naturliga är bäst. För kvinnan såväl som för barnet.

/Doktor Eva