Alldeles för många kvinnor blöder fortfarande ihjäl i samband med en förlossning

Graviditets och förlossningsrelaterade komplikationer är ett globalt hälsoproblem. Även om mödradödligheten har minskat från år 2000 är siffrorna fortfarande oacceptabelt höga.

Av de 210 miljoner kvinnor som blir gravida varje år i vår värld kommer cirka 500 000 av dem att dö under sin graviditet eller förlossning. WHO har fastställt ett globalt mål om att avsevärt minska mödradödligheten fram till år 2030.

Den vanligaste orsaken att en kvinna dör vid sin förlossning är att hon blöder ihjäl. Det vi i dagligt tal kallar för postpartum blödning (PPH).

WHO säger att alla kvinnokliniker måste ha resurser (både mänskliga såväl som praktiska) för att handlägga en PPH. Trots det blöder en kvinna ihjäl var 30 minut i PPH, någonstans i världen, dygnet runt.

Moderkakan

Moderkakan är kontakten mellan kvinnan och fostret. När ägget befruktats i äggledaren vandrar det ned och fäster någonstans i livmodern.

Här bildas också moderkakan, eller placenta som vi säger. Detta sker redan ungefär 5 dagar efter befruktningen. Efter ungefär 4 veckor är moderkakan det unika organ som fascinerar så många både forskare och andra.

Moderkakan består av två delar - den ena är en del av fostret, den andra en del av modern. Moderkakan är inbäddad i livmoderväggen, där den tar emot näringsämnen och syre från moderns blod, och överför det till fostret, samt tar emot avfallsprodukter från fostret som moderns kropp sen kan göra sig av med.

De två blodomloppen är helt skilda.

Gränsen mellan moderkakans två delar utgör en barriär som filtrerar bort det mesta som kan skada fostret, såsom bakterier. Vissa ämnen såsom alkohol, tobaksrök, en del mediciner och virus passerar dock denna barriär och kan skada fostret.

Ni minns säkert att jag var med och publicerade en artikel i American Journal för inte så länge sedan, där vi konstaterade att moderkakan är steril i en frisk graviditet och att det inte finns något mikrobiom här.

Det är en diskussion som pågått länge och vår publikation var viktig och fick mycket uppmärksamhet (No evidence for a placental Microbiome in human pregnancies at term. Am J Obstet Gynecol. 2021 Mar;224(3):296.e1-296.e23.).

Varför blöder det då?

Placentastorleken varierar med fosterstorleken och den är den ungefär lika stor som en stor manshand om den nyfödde är normalstor. Efter att barnet fötts avgår också placenta. Det innebär att den lossnar från livmoderväggen och kommer ut via vagina.

Den lämnar då ett stort sår inne i livmodern, lika stort som ytan som där den satt fast i livmoderväggen. Här finns mycket öppna kärl, och det kan blöda rejält.

Detta är orsaken till att vi alltid vill ha en intravenös nål vid förlossning. Det kan blöda mycket. Mycket!

Många som motsätter sig att vi sätter nål säger att ”om det börjar blöda och vi behöver en nål sätter vi den då”. Problemet är bara att börjar det blöda så drar alla kärl ihop sig. I hela kroppen. Då kan det vara mycket svårt att få in nålen, för att kunna hjälpa kvinnan.

Vad vi också alltid gör är att vi trycker på livmodern efter att moderkakan kommit ut. De flesta nyförlösta upplever detta som mycket obehagligt och smärtsamt, men det är absolut nödvändigt.

Detta är för att få livmodern att dra ihop sig och för att ytan där moderkakan fäste mot livmoderväggen ska bli så liten som möjligt, och för att det ska blöda så lite som möjligt.

Vi trycker inte på livmodern för att ”det är kul”, vi gör det för att vi måste.

Atoni

Livmodern är ju som ni säkert vet vid det här laget en stor glatt muskel. Ni har ju tidigare hört mig prata om det som kallas värksvaghet och livmoderns laktatproduktion.

Det innebär att livmodern inte jobbar som den ska. Mycket laktat bildas, och livmodern tappar sin kraft. Detta är ju bland annat vad jag tror att vi kan behandla med bikarbonat.

Det som händer efter en värksvag förlossning är att livmodern fortsättningsvis inte vill dra ihop sig. Den är fortfarande fylld av mjölksyra. Det innebär att det blöder. Mycket.

Det tillstånd kallas då atoni, det vill säga att livmodern inte drar ihop sig efter att barnet är fött. Det finns andra orsaker än värksvaghet som leder till atoni.

Exempelvis om det har blivit kvar någon liten del av moderkakan i livmodern, när moderkakan lossnat och kommit ut. Detta innebär att kvinnor som blöder efter förlossningen nästan alltid tas till operation för att läkaren måste försöka förstå orsaken varför det blöder och känna igenom kvinnans livmoder för hand.

Självklart är kvinnan bedövad/sövd när jag gör detta.

Efter det, och om blödningen fortsätter då kommer ju frågan ”vad gör vi nu”?

Svaret:

Vi ger en hel mängd läkemedel. Fort!

Och helst alla på en gång.

Man har liksom ingen tid över att ge ett preparat i taget och vänta på effekt. Nej, alla mediciner vi har ger vi på en gång, och samtidigt trycker vi på livmodern för att få den att dra ihop sig.

Jag kan tala om att det kan blöda mycket.

De värsta tillfällena jag har varit med om under mitt yrkesverksamma liv har kvinnan blött uppemot 15–20 liter. Som gravid har man en blodvolym på ungefär 5 liter.

Självklart blöder inte alla så mycket, men som sagt det kan blöda rejält.

Kvinnor i Sverige dör normalt sett inte av PPH, men vid mina studier bland annat i Afrika, har jag sett kvinnor blöda ihjäl. För att det inte finns mediciner och blod att ge.

Och om det fortsätter att blöda?

Vårt nästa steg är att eventuellt stoppa in en kateter i livmodern och fylla kataterballongen med vätska. Det vi använder i nuläget är en Coxkateter, men det finns olika märken.

Tanken är att livmodern ska dra ihop sig runt ballongen.

Ballongen har också en slang där eventuellt blod kan rinna ut. Det innebär att man också kan ha fortsatt kontroll över hur mycket kvinnan blöder.

Ballongen får ligga kvar i kvinnans livmoder i ca 6 timmar. Detta tillsammans med läkemedlen vi ger hjälper många gånger.

Och om det fortsätter att blöda?

På SÖS har vi något som kallas för angioteam. Det är en grupp av duktiga kärlkirurger/röntgenläkare som är vårt nästa hopp. De hjälper oss med något som kallas för embolisering.

Det innebär att man för in någon form av material, spolar eller lim utifrån och in i kärlen som går till livmodern, så att blod inte längre kan strömma genom kärlet. Då slutar det förhoppningsvis att blöda.

Fungerar det inte händer det tyvärr att vi är tvungna att ta bort kvinnan livmoder.

Det är sista utvägen.

Detta var betydligt vanligare förr, och vårt angioteam har räddat många kvinnors livmödrar. Jag har också träffat kvinnor som genomgick en embolisering i den tidigare graviditeten och sedan blivit gravida och fött barn igen, så det är möjligt.

Hemförlossningar

Jag kan ju inte låta bli att tänka på de kvinnor som väljer att föda på annat ställe än på sjukhus. Händer detta jag just pratat om hemma så är det självklart mycket, mycket allvarligt och farligt.

De som står för en hemförlossning säger att pph är en orsak av handläggningen på sjukhuset. Stressen mm, och att det inte händer vid en hemförlossning.

Lite naivt kan jag tycka.

Att tro att det inte kan hända hemma. De som väljer att föda hemma är ju en förhoppningsvis selekterad frisk grupp. Som tur är!

Detta är dock en av orsakerna till att jag är tveksam till hemförlossningar generellt. Har man stått som ansvarig förlossningsdoktor och sett hur mycket det faktiskt blöder, har man sett kvinnor i tredje världen dö i PPH för att det inte finns resurser, då är jag i högsta grad tveksam till att föda någon annanstans än på sjukhuset där resurserna finns.

Jag tycker att det ska finnas olika nivåer av avdelningar på våra sjukhus. Att man ska kunna föda i hemlikmiljö även hos oss, men att resurserna finns nära om något händer. Jag har ju sett hur mycket det kan blöda vid en PPH.

/Doktor Eva